Strategie zarządzania płynami w ostrym uszkodzeniu płuc

Wyniki próby leczenia płynów i cewników (FACTT) przeprowadzonej przez National Clinical Trials Network (ARDS) z National Heart, Lung and and Blood Institute Syndrome (wydanie z 15 czerwca) wspierają konserwatywną strategię zarządzania płynami u pacjentów z ostrą niewydolnością serca. uszkodzenie płuc. Strategię tę należy uznać za jedynie krok we właściwym kierunku. Algorytm dawkowania furosemidu w grupie zachowawczo-strategicznej (zakres od 128 do 167 mg na 24 godziny) spowodował po prostu równy – nie ujemny – bilans płynów netto, co mogło złagodzić potencjalną wielkość korzyści. Prowadzone przez kierownictwo leczenie moczopędne, z indywidualnie dostosowanym dawkowaniem w celu uzyskania diurezy sieci, można łatwo i bezpiecznie wdrożyć na oddziale intensywnej terapii (ICU) i zazwyczaj wiąże się z wyższymi dawkami furosemidu (zakres, 400 do 440 mg na 24 godzin) niż te stosowane w FACTT, z możliwością jeszcze szybszego ustąpienia obrzęku płuc.2. Algorytm FACTT nie powinien być jeszcze postrzegany jako terapia optymalna , ale tylko jako ulepszenie w stosunku do dotychczas uznawanej za konwencjonalną terapię.
Dan Schuller, MD
Creighton University, Omaha, NE 68131
[email protected] edu
Daniel P. Schuster, MD
Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110
2 Referencje1. Krajowa sieć badań klinicznych nad chorobą serca, płuc i krwi z objawami ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Porównanie dwóch strategii postępowania z płynami w ostrym uszkodzeniu płuc. N Engl J Med 2006; 354: 2564-2575
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Schuller D, Lynch JP, Fine D. Sterowane protokołem leczenie moczopędne: porównanie furosemidu przez ciągłą infuzję i przerywany bolus. Crit Care Med 1997; 25: 1969-1975
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badacze z ARDS Clinical Trials Network zalecają konserwatywną strategię zarządzania płynami, ponieważ skraca ona czas wentylacji mechanicznej i intensywnej opieki . W porównaniu z grupą liberalno-strategiczną, od dnia do dnia 28 było 2,5 więcej wentylatorów. wolne dni i 2.2 dni wolne od ICU w grupie konserwatywno-strategicznej. Jednak badacze nie zalecają stosowania metylprednizolonu w ARDS pomimo wcześniejszego zgłoszenia, że pacjenci, którzy otrzymywali metyloprednizolon, w porównaniu z placebo, mieli 4,2 więcej dni bez respiratorów i 2,7 więcej dni bez ICU w dniu 28.1 Wnioski badaczy dotyczące zarządzanie ARDS z restrykcyjnymi płynami i metyloprednizolonem wydaje się sprzeczne. Jeśli mniejszy czas na wentylatory i krótsze pobyty na OIT są ważnymi punktami końcowymi, wówczas metyloprednizolon wydaje się być silniejszym środkiem do osiągnięcia tych celów niż terapia ograniczająca płyn. Jeśli jednak chcemy skupić się wyłącznie na przeżyciu, nie należy zalecać żadnej terapii.
Alex Morizio, MD
Yizhak Kupfer, MD
Sidney Tessler, MD
Centrum Medyczne Maimonides, Brooklyn, NY 11219
[email protected] org
Odniesienie1. Krajowa sieć badań klinicznych nad chorobą serca, płuc i krwi z objawami ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) Skuteczność i bezpieczeństwo kortykosteroidów w przypadku zespołu ostrej niewydolności oddechowej. N Engl J Med 2006; 354: 1671-1684
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badacze z sieci badań klinicznych ARDS opisali wyniki randomizowanego badania dwóch strategii resuscytacji objętościowej. Stwierdzają, że konserwatywna strategia zarządzania płynami poprawiła czynność płuc i skróciła czas trwania wentylacji mechanicznej i intensywnej opieki bez negatywnego wpływu na śmiertelność. Niestety, liczba dni bez wentylacji mechanicznej została przedstawiona na rys. 3 raportu, ale nie została przeanalizowana. Przedstawiona w artykule analiza wolnego dnia jest połączonym punktem końcowym obejmującym śmiertelność; dlatego niewłaściwe jest wyciąganie wniosków na temat czasu trwania wentylacji mechanicznej w porównaniu do dni wolnych.
Autorzy powinni zapewnić czas trwania wentylacji mechanicznej i pobytu na OIOM (średnia, mediana i miara rozproszenia) w obu grupach dla wszystkich pacjentów, a dane te należy rozdzielić według osób, które przeżyły i nie przetrwały1.
Andre CKB Amaral, MD
Szpital S.o Lucas, 70390 155 Brasilia, Brazylia
[email protected] com.br
Veronica M. Amado, MD, Ph.D.
University of Brasilia, 70840 901 Brasilia, Brazylia
Dr Amaral informuje, że otrzymał fundusze od Eli Lilly.
Odniesienie1. McMahon RP, Harrell FE Jr. Wspólne badanie umieralności i niepowodujące zgonu wyniku w badaniach klinicznych. Stat Med 2001; 20: 1165-1172
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: W odpowiedzi na Schullera i Schustera podkreślamy, że pacjenci z grupy konserwatywno-strategicznej w FACTT otrzymywali zindywidualizowane leczenie moczopędne sterowane protokołem, w którym stosowanie furosemidu dostosowywano do punktu końcowego (np. Centralne ciśnienie żylne <4 mm Hg) lub do zdarzenia fizjologicznego, które zwykle uważa się za ograniczenie (np. niedociśnienie). Uważamy, że terapia diuretykami była zasadniczo zmaksymalizowana u tych pacjentów. Chociaż średnia równowaga płynów w okresie 7 dni w tej grupie wynosiła 0 ml, niektóre podgrupy miały ujemny bilans płynów. Na przykład w grupie z konserwatywną strategią, dla pacjentów, którzy nie byli w szoku na początku, średni bilans płynu wynosił -1576 ml. Porównania między naszym badaniem a badaniem Schullera i współpracowników1 są zdezorientowane przez znaczne różnice w charakterystyce pacjenta. Podczas gdy 1000 pacjentów zapisanych do FACTT miało rozpoznanie kliniczne ostrego uszkodzenia płuc i ARDS, wszystkie 33 pacjentów w badaniu Schullera i współpracowników miało warunek, dla którego zamierzano zastosować agresywną diurezę dożylną . Dwadzieścia sześć (79%) z ci pacjenci mieli zastoinową niewydolność serca, a inni mieli niewydolność nerek z przeciążeniem płynem. Nie jest zaskakujące, że ci pacjenci otrzymywali wyższą średnią dzienną dawkę furosemidu i mieli bardziej ujemny bilans płynów niż pacjenci w FACTT.
Morizio i współpracownicy słusznie zauważają, że stosowanie kortykosteroidów wydłuża dni wolne od respiratora w 28 dniu u pacjentów z utrzymującym się ARDS.2 Jednak różnica w odsetku pacjentów, którzy oddychali bez pomocy, zmniejszyła się znacznie po dniu 28.2. Dwudziestu pacjentów w metyloprednizolonie grupa wymagała wznowienia wspomagania oddechowego po osiągnięciu samodzielnego oddychania w porównaniu z tylko sześcioma pacjentami z grupy placebo Ponadto u dziewięciu pacjentów zgłaszano ciężkie zdarzenia niepożądane związane z neuromiopatią, z których wszyscy byli w grupie metyloprednizolonowej. Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, badacze sieci ARDS Clinical Trials Network nie uważają, że rutynowe stosowanie metyloprednizo
[podobne: planowanie kariery zawodowej, oolong właściwości, nfz zielona góra praca ]
[patrz też: mukowiscydoza blog, stomatolog dla dzieci, avamys ulotka ]